Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:

1. działam w dobrej wierze,
2. posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,
3. nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
4. ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
5. znana jest mi obowiązująca w Andropol S.A. procedura zgłaszania przypadków naruszenia prawa oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń.